双柏县精审细管筑牢基金防线 提质增效守护民生福祉

医保基金是群众的 “救命钱”，费用审核是堵塞监管漏洞、规范诊疗行为、防范基金流失的关键关口。今年以来，双柏县医保局通过精准核验、智能赋能、常态管控三维发力，构建全链条、常态化、规范化基金监管体系，从严织密基金安全防护网，切实守护群众切身民生福祉。

一是抓实精准核验，从严规范诊疗收费秩序。严格对标医保政策标准、临床诊疗规范及 DRG 付费管理要求，对门诊住院、异地就医、药店购药等各类医保费用实行全覆盖审核。聚焦重复收费、过度检查、超适应症诊疗、高值耗材不合理使用等重点风险问题，逐笔核查费用明细、逐项甄别诊疗行为，从源头杜绝基金跑冒滴漏，持续规范定点医疗机构诊疗收费行为。1至9月，累计拒付各类不合理、违规医疗费用29.25万元，持续净化医保基金使用环境。二是抓实智能赋能，全面提升基金监管质效。依托省级医保智能监管平台，健全事前提醒、事中监控、事后稽核全流程监管机制，实现全县定点医药机构智能审核全覆盖。全县定点医药机构智能事前提醒系统接入率 100%，累计触发智能事前提醒 3.76 万次、提醒金额 143.49 万元。通过大数据比对、智能化规则筛查，精准抓取隐性违规疑点，补齐人工审核短板，推动基金监管从 “事后整改” 向 “全程防控” 转变，全面提升审核精准度与工作效能。三是抓实常态核查，织密织牢基金监管网络。坚持日常抽查核查与智能研判预警双向联动，常态化开展病历抽查、费用复核、疑点核查工作，精准排查隐形违规问题、化解基金运行风险。截至目前，累计抽查定点医疗机构住院病历4065份，抽查比例26.6%；日常审核完成违规扣款 917人次 27.17 万元。依托智能监管数据分析推送疑点数据 510 条，核实违规 377人次、扣款2.08 万元，实现医保风险早发现、漏洞早补齐、问题早处置，持续筑牢医保基金安全运行底线。